Зубочелюстная система, является начальным отделом пищеварительного тракта человека. Пища при помощи зубных рядов верхней и нижней челюсти размельчается на мелкие составные части, образуя, смачиваясь слюной, объем пищевого комка. Кроме выполнения данной функции, зубы в зубочелюстной системе, вместе с мимическими мышцами, так же принимают активное участие в артикуляции речевых звуков. Все это создает единую, функциональную целостность организма, где анатомическая форма зубов (морфология) верхней и нижней челюсти является одной из ее важных и неотъемлемых частей.
Анатомическая форма зубов в зубном ряду, из всех отделов зубочелюстной системы человека, самым непосредственным образом связана с функциональным предназначением пищеварительного тракта. Множество анатомических и пространственных связей превращают зубной ряд в взаимозамыкающуюся глубинно-пространственную композицию, которая кроме функции отрезания, разрывания, удерживания и размельчения пищи несёт в себе и большой эстетический аспект. Строгие математические пропорции определяют в зубах верхней и нижней челюсти анатомические точки, линии наполнения формы, грани, и плоскости, искажение которых даже в незначительной степени приводит к нарушению эстетики и функциональной окклюзии и дикции речи. Если провести анализ построения вестибулярной и нёбной поверхности фронтальной группы зубов, то можно заметить, что зубы в зубном ряду образуют определённую последовательность. По описанию Е. Levin соотношение размеров вестибулярной поверхности фронтальных зубов (центрального резца к боковому резцу; бокового резца к клыку и т. д.) составляет пропорцию в цифровом соотношении 1: 0,618, что соответствует пропорции «золотого сечения» (из материалов журнала Esthetic dentistry) . Каждый последующий зуб соответствует в определённой пропорции к предыдущему. Небольшое искажение соотношения или изменение размера только одной медиальной или дистальной грани может полностью изменить восприятие всего зубного ряда
передней группы зубов. Врач-стоматолог или зубной техник перед началом работы должен досконально изучить основные анатомические ориентиры зубного ряда.
Вестибулярная поверхность передняя группы зубов должна соответствовать следующим параметрам (рис.1)
С небной поверхности построение передней группы зубов выглядит следующим образом (рис.2)
Знание анатомических ориентиров (линий наполнения формы, граней и плоскостей в зубном ряду) может значительно упростить работу. Но следует также обратить внимание, что воссоздание формы зубов в зубном ряду требует постоянного контроля со всех точек зрения. От врача-стоматолога или зубного техника требуется умение общего восприятия объёма зуба, ощущение вестибулярной и нёбной поверхности в целом.
Работая, например, над виниром, центрального резца необходимо анализировать работу каждого этапа сразу со всех плоскостей. Кроме общего вида вестибулярной поверхности перед глазами должна постоянно находиться схематичная «система координат» (общая анатомическая структура построения зубов в зубном ряду), которая может значительно упростить задачу в построении формы конкретного зуба.
Рассмотрим более подробно структуру построения передних зубов
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ РЕЗЦЫ (зубы 11 и 21).
Верхние центральные резцы представляют собой мощные однокорневые зубы, с уплощенной в вестибулярно-небном направлении коронкой. Из всех передних зубов верхней и нижней челюсти, центральные резцы, являются самыми устойчивыми, с точки зрения редукции, зубами. Форма коронки верхнего центрального резца может принимать различные вариации, но из наиболее часто встречающихся можно отметить три.
Это прямоугольная форма, когда параллельные боковые грани напоминают фигуру прямоугольника, треугольная форма, при сходящихся к шейке боковых гранях и овальная форма, когда боковые грани образуют примерную форму овала и наибольшая ширина коронки находится в ее средней трети. Апроксимальные поверхности центральных резцов по своему наполнению часто отличаются друг от друга. Медиальная поверхность имеет более жесткую, вертикальную линию, образующую с линией режущего края коронки прямой, иногда острый угол, а дистальная поверхность, обладает округлой поверхностью с ярко выраженной линией перелома формы боковой грани и тупым, большей частью, округленным дистальным углом
Объем корня по отношению к центральной оси зуба, смещен в дистальном направлении и имеет три плоскости вестибулярную, медиальную и дистальную. На поверхности корня зуба, с двух апраксимальных поверхностей, можно заметить две небольшие ложбинки, говорящие об образовании объема коронки из двух составляющих первооснов, объема «фасетки» вестибулярной поверхности и объема небного бугра .
Линия режущего края коронки, обычно имеет скошенную, в дистально-небном направлении поверхность, с часто просвечивающейся тонкой линией дентина. Если рассмотреть форму центральных резцов, с не стертой поверхностью (у пациентов молодого возраста), то на поверхности режущего края коронки, можно увидеть три выступающих бугорка (доли), каждая из которых на вестибулярной поверхности разделена слабо выраженной продольной ложбинкой. Со стороны режущего края можно так же заметить не равномерное наполнение объема коронки с медиальной и дистальной поверхности, называемое медиально-дистальным разворотом коронки или признаком кривизны эмали. С медиальной поверхности зуба, объем коронки кажется значительно толще, чем с дистальной, что создает впечатление винтообразного разворота коронки вокруг корня и затрудняет, в момент реставрации, правильную постановку резца в зубном ряду. Развитие медиально-дистального разворота обычно имеет постепенное наполнение от медиального края к дистальному, но иногда может принимать и форму утолщения отдельной доли, не медиальной, а, например центральной. Тогда общее соотношение объемов нарушается, и признак медиально-дистального разворота будет изменен.
С вестибулярной поверхности, кроме двух вертикальных ложбинок, разделяющих объем коронки на три доли, на верхней трети коронки зуба образуются линии переломления боковых граней формирующие на вестибулярной поверхности резца едва заметный объем каплеобразной формы (вестибулярный объем). Данная форма на поверхности коронки центральных резцов отчетливо просматривается с дистальной стороны, на всех же остальных зубах зубного ряда, данное формообразование очень ярко выражено (в особенности у клыков и премоляров) как с дистальной, так и с медиальной поверхности.
Структура построения небной поверхности коронки объединяет в единую форму объем небного бугра и центральной плоскости. С медиальной и дистальной стороны, коронку ограничивают два боковых объема медиальной и дистальной грани. Степень развития данных объемов варьирует от едва заметной формы , до сильно выраженного объема. При сильном развитии боковых граней на небной поверхности коронки резца образуются два мощных «валика», придающую форме коронки резца «совковообрузную» форму. Боковые объемы, в подобной ситуации, могут сходиться в точке линии экватора объединяя медиальную и дистальную грань и образуя в районе верхней трети коронки зуба точку «слепой ямки» небной поверхности. При нормальной степени развития медиальные и дистальные гребни в состыковываются с объемом небного бугра, образуя плавный переход объемов по линии переломления боковых граней. Форма небного бугра представляет собой мощный объем, от которого в сторону режущего края отходят два дополнительных зубцеобразных объема, переходящие на центральной поверхности в тонкие, порой едва заметные валики. На поверхности коронки обычно располагаются две грани с медиальной и дистальной стороны, однако, возможны и различные вариации, когда количество граней изменяется и они отличаются друг от друга по своему размеру. Если объемы боковых граней, на поверхности коронки центрального резца сильно выражены, то форма центральных граней может объединяться с боковыми гранями, образуя совковообразный объем коронки .
На апроксимальной поверхности структура построения центрального резца формирует плавный переход вестибулярной поверхности в небную. Две взаимонаправляющие линии в момент пересечения образовывают линию анатомической шейки зуба, плоскость треугольника десневого сосочка и объем апроксимальной поверхности контактных пунктов. Линия анатомической шейки имеет характерную форму изгиба. С вестибулярной и небной поверхностей объем эмали заходит значительно выше, чем с медиальной и дистальной, что создает более плотный контакт с облегающим коронку объемом десны. Степень изгиба линии анатомической шейки зуба может принимать различные вариации, но с медиальной стороны изгиб выражен обычно сильнее чем с дистальной. Если через точку вершины изгиба линии анатомической шейка зуба провести вертикальную линию, то по отношению к линии режущего края коронки и точки верхушки корня данная линия будет находиться в более вестибулярном направлении. В своей ежедневной практической работе, кроме клинической задачи, врачам-стоматологам постоянно приходиться сталкиваться с возможностью улучшения эстетической формы зубов пациента и с проблемой правильной постановки зубов в зубном ряду. Представлен ные, для изучения, в данном разделе точки, грани и линии наполнения формы, («система координат основных анатомических ориентиров») дает возможность врачам-стоматологам и зубным техникам оперировать формой, умышленно изменять объем в нестандартной ситуации, во время ротации, скученности при диастемах и тремах, а так же определять правильное построение формы в момент ретрусии и протрусии зубов. Знание глубинно-пространственной системы построения взаимозамыкающихся линий наполнения формы, помогает изменять пропорциональные соотношения зубов в зубном ряду не нарушив их основной структуры построения. Например, одинаково заданные пропорции центральных резцов (высота А и ширина В) могут изменить свое внешнее восприятие при помощи изменения наполнения всего лишь трех основных ориентиров: медиальной и дистальной грани, точки линии экватора вестибулярной поверхности и медиально-дистального наклона и направления медиального и дистального угла коронки.
В одном из основных видов изобразительного искусства скульптуре, предполагается два способа воссоздания формы. Первый это лепка (поочередный набор материала малыми порциями до полного завершения объёма), второй - это ваяние (отсекание лишних объёмов материала до исконной формы). Методика поэтапного построения предполагает воссоздание объёма зуба при помощи лепки, так как любые излишки набранного материала приводят к неправильному пути ведения работы, к перебору, а в дальнейшем к сошлифовке бором излишне набранного материала. Изначально не верно набранный материал мешает цельному восприятию формы зуба и анализу правильного построения объёма. Поэтому воссоздание коронки зуба должно строиться небольшими порциями по анатомическим точкам и линиям наполнения формы с учётом знания принципов бионического построения.
Если структуру построения центрального резца попытаться разбить на предполагаемые этапы, то можно предложить следующую методику реставрации центрального резца
ЭТАПЫ ПОСТРОЕНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РЕЗЦА (ВИНИР).
Воссоздание формы вестибулярной поверхности центрального резца методом поэтапного построения, возможно, осуществить в четыре этапа: 1-формирование объема в точке линии экватора вестибулярной поверхности. 2- построение медиальной и дистальной грани; 3- воссоздание вестибулярной плоскости . 4 -формирование вестибулярного объема. Данное построение характерно для воскового моделирования при создании диагностических моделей и временных конструкций
ПЕРВЫЙ ЭТАП. (формирование объема в точке линии экватора вестибулярной поверхности.).
По направляющим линиям, линии оси корня реставрируемого зуба, и линии вторичного наклона зубного ряда определяем точку линии экватора вестибулярной поверхности резца. В намеченной точке, на поверхности коронки зуба, набираем первую порцию материала. Набранный материал распространяем от основания коронки, (линии анатомической шейки зуба) до точек линии переломления боковых граней вестибулярной поверхности, разбивая объем материала на две плоскости, образуя в области точки линии экватора коронки, направляющие линии для медиальной и дистальной грани. (рис.8).
Объем набранного материала должен соответствовать основным ориентирам:
1)- Точкам линии экватора вестибулярной поверхности. 2)- Центральной линии корня реставрируемого зуба. 3)- Заданному углу b образующему медиально-дистальное наполнение коронки
/пояснение/.
а) Если рассмотреть форму коронки центрального резца со стороны режущего края, то можно заметить что медиально-дистальное наполнение коронки образуется из трех различных по своему наполнению объёмов (долей) (рис.9.) Медиальная доля А имеет более значительный объём чем дистальная доля С. Следовательно, набор начальной порции материала вестибулярной поверхности (в точке линии экватора) следует производить с учётом медиально-дистального наполнения коронки. Линия в своём пересечении с прямой АВ создают угол b определяющий медиально-дистальное наполнение
б) Одновременно с точкой линии экватора формируется точка «вторичного наклона коронки».
Если провести анализ построения формы коронки зуба с апроксимальной поверхности, то можно увидеть что точка линии экватора вестибулярной поверхности находится на пересечении двух линий. Центральной линии корня и линии проходящей через пришеечную плоскость коронки зуба. Угол пересечения двух линий должен соответствовать примерно 30 градусам. Пересечение центральной линии корня с линией плоскости нижней трети коронки примерно соответствует углу 10 градусов. Построенная таким образом вестибулярная поверхность определяет
правильную функциональную нагрузку коронки, дает возможность удара пищевого комка в точке первичного и вторичного наклона коронки. Сформированный угол предотвращает травму десны, помогая осуществлять дополнительный ее массирование. (рис10) .
Построение вестибулярной поверхности подобным образом характерно не только для передней группы зубов, линии первичного и вторичного наклона коронки, ярко выражены на вестибулярной поверхности практически всех зубов боковых резцов, клыков, премоляров и моляров.
ВТОРОЙ ЭТАП (Построение медиальной и дистальной грани)
После определения точки линии экватора, определяем направление медиальной и дистальной граней коронки. Продольные порции материала наносим на вестибулярную поверхность, определяя основные доли объёма коронки (рис.11).
При помощи шпателя образовываем в каждом из боковых объёмов две плоскости, формируя направляющие медиальной и дистальной граней. Центральная доля слегка уплощается. Основными ориентирами для боковых объёмов на данном этапе являются медиальные и дистальные грани рядом стоящих центрального и бокового резцов (зубы 12 и 21). Для центральной доли ориентиром является наполнение вестибулярной поверхности стоящего рядом центрального резца.
ТРЕТИЙ ЭТАП (воссоздание вестибулярной поверхности)
После определения трёх основных направляющих объёмов вестибулярной поверхности центрального резца производим дополнительный набор материала, малыми порциями заполняя центральную часть коронки. Небольшим количеством материала набираем боковые грани вестибулярной поверхности центрального резца.
Основным ориентиром правильного набора материала на данном этапе являются медиальные и дистальные грани рядом стоящих зубов и вестибулярная поверхность стоящего рядом резца.
На нижней части вестибулярной поверхности коронки набираются две небольшие порции материала, дающие плавный переход в режущий край. У основания режущего края набирается тонкий слой материала завершающий формирование режущего края коронки (рис.13)
На данном этапе общий процесс формирования вестибулярной поверхности резца методом поэтапного набора материала завершён. Следующим этапом формирования вестибулярной поверхности является обработка, которая необходима для придания коронке дополнительной анатомической формы и удаления, если это будет необходимо, излишков материала.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП (формирование вестибулярного объёма коронки)
Окончательное формирование вестибулярной поверхности центрального резца происходит на последнем пятом этапе при формировании линий преломления боковых граней и продольных ложбинок во время обработки и полировки винира. Обработку необходимо производить очень сдержанно, постоянно обращая внимание на контрольные ориентиры анатомические точки и линии наполнения формы рядом стоящих зубов.
После коррекции основной формы во время обработки необходимо обратить внимание на формирование линий переломления медиальной и дистальной грани образующих объём в верхней трети коронки (рис.15). При достаточном опыте эту особенность легко сформировать во время «лепки»… На центральном резце этот объём будет выражен не столь значительно как на клыке или премоляре, но воссоздание этого объема очень важно в особенности со стороны дистальной грани. Форма вестибулярного объема придаёт зубу законченный вид, образовывает глубинно-пространственную связь вестибулярной поверхности с нёбной. После завершающего этапа воссоздания вестибулярной поверхности центрального резца образуется форма, соответствующая основным анатомическим точкам и линиям наполнения.
ЭТАПЫ ПОСТРОЕНИЯ НЕБНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РЕЗЦА.
Построение небной поверхности центрального резца возможно осуществить в пять этапов:
1-формирование объема в точке линии экватора; 2 -построение медиальной и дистальной грани. 3-наполнение центральной плоскости. 4-воссоздание зубцеобразных обьемов
ПЕРВЫЙ ЭТАП. (Формирование объема в точке линии экватора.).
На небной поверхности зубного ряда находим направляющую точек линии экватора. Определяем центральную линию корня реставрируемого зуба . На пересечении линии набираем точку линии экватора небной поверхности и формируем первую порцию матерьяла.
Из набранного материала воссоздаем объем небного бугра коронки. От точки линии экватора небной поверхности коронки разбиваем набранный объем на дополнительные плоскости, образуя направляющие линий боковых граней небной поверхности резца. Общая граница набора материала должна находиться в районе трех точек. Двух точек, находящихся на линии переломления боковых граней и точки анатомической шейки коронки зуба , (рис 17).
Основными ориентирами на данном этапе являются точки линии экватора небной поверхности зубного ряда, объем небного бугра рядом стоящего резца.
ВТОРОЙ ЭТАП. (Построение медиальной и дистальной грани).
От точек линий переломления боковых граней до линии режущего края коронки набираем два продольных боковых объема.(латеральные валики) Из образованных боковых объёмов формируем медиальную и дистальную грань нёбной поверхности центрального резца. (рис.18)
ТРЕТИЙ ЭТАП (наполнение небной плоскости)
Небольшим количеством материала между объёмами медиальной и дистальной грани до линии режущего края коронки набираем объём небной плоскости
При воссоздании нёбной поверхности на данном этапе необходимо обратить внимание на формирование режущего края коронки который просматривается на нёбной поверхности центрального резца.
ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП (формирование двух зубцеобразных валиков нёбной поверхности)
По линии переломления боковых граней на нёбной поверхности центрального резца набираем два объёма. Из набранных объёмов формируем две зубцеобразные грани нёбной поверхности (рис.19). Данные обьемы не всегда ярко выражены и имеют индивидуальные особенности.
На данном этапе построение нёбной поверхности можно считать завершённым, финальная обработка должна производиться без нарушения сформированной анатомической формы. Воссоздание нёбной поверхности также важно, как и вестибулярной, так как ошибки в её формировании приводят к ряду нежелательных последствий и дизфункции при нарушении резцового пути ведения верхнего и нижнего зубного ряда.
ОБЩАЯ СТРУКТУРА ПОСТРОЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО РЕЗЦА.
Данный раздел рассматривает воссоздание формы центрального резца как единый общий объём, одновременно с вестибулярной, нёбной и апроксимальными поверхностями. Эта методика построения даёт общее представление о форме зуба в зубном ряду и его правильной постановке в момент окклюзии. Метод может быть применён не только зубными техниками но и врачами-стоматологами, для обучения поэтапного построения формы зуба из моделировочного воска и светоотверждаемого композита. Построение центрального резца возможно осуществить в восемь этапов.
ПЕРВЫЙ ЭТАП (воссоздание объёма культи зуба)
Построение коронки центрального резца, должно происходить от предварительно сформированного «начального» объёма. Если объём культи сформирован для дальнейшего восстановления коронки зуба из многослойной пластмассы или светоотверждаемого композита на поверхности культи зуба необходимо выстроить из дентина объем мамелонов, что придаст объему коронки зуба внутреннюю цветовую наполненность. (рис.20) Для построения коронки зуба из моделировочного воска воссоздание внутреннего объёма мамелонов не требуется. Основным ориентиром для правильного построения объёма культи зуба является анатомическая форма рядом стоящих зубов.
ВТОРОЙ ЭТАП (определение точек линии экватора на вестибулярной и нёбной поверхности).
Для постановки коронки зуба в зубном ряду необходимо правильно определить точки линии экватора на вестибулярной и нёбной поверхности. На вестибулярной поверхности точка линии экватора находится на пересечении линии центральной оси корня и направляющей проходящей через точки линии экватора рядом стоящих зубов. На небной поверхности точка линии экватора находится на пересечении центральной линии наполнения корня и основной направляющей точек линии экватора, в намеченных точках на вестибулярной и небной поверхности набираем две первые порции материала. Набранные объемы разбиваются на две дополнительные плоскости, формируя направляющие линии боковых граней небного бугра и вестибулярного объема.
Основными ориентирами на данном этапе будут. 1) Направляющие точек линии экватора вестибулярной и небной поверхности. 2) Линия режущего края зубного ряда 3)Угол формирующий медиально-дистальное наполнение вестибулярной поверхности. (рис 21 .)
ТРЕТИЙ ЭТАП. (Формирование боковых поверхностей коронки) .
С двух апраксимальных поверхностей (от шейки культи зуба до линии режущего края коронки) набираем два боковых объема. Инструментом не большого размера из набранного материала от точки вдоль линии анатомической шейки зуба и от точки по направлению к линии режущего края формируем боковые плоскости треугольника десневого сосочка и поверхности апраксимальных контактных пунктов.
Со стороны линии режущего края коронки на данном этапе построения образуются четыре ориентировочные точки (две точки линии экватора на вестибулярной и небной поверхности и две точки контактных пунктов апраксимальных поверхностей), определяющие основные ориентиры в направления постановки коронки зуба в зубном ряду.
От точек контактных пунктов по линии режущего края зубного ряда набираем очередную порцию материала, формируем линию режущего края коронки. С вестибулярной поверхности набранными порциями воссоздаем будущий контур вестибулярной поверхности центрального резца, (рис.22).
Основные ориентиры:1)Две апроксимальные точки медиальной поверхности рядом стоящих резцов.2)Контур вестибулярной поверхности рядом стоящего центрального резца.3)Линия режущего края зубного ряда
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП (Построение медиальной и дистальной грани вестибулярной поверхности.)
От точки линии экватора до режущего края коронки определяем две линии медиальной и дистальной грани центрального резца. Вдоль намеченных боковых линий и центральной линии вестибулярной поверхности набираем три продольных объема материала. (Три доли). Два боковых объема разбиваем на плоскости формируя медиальную и дистальную грани. (рис23)
Вдоль медиальной и дистальной грани, у точки линии экватора, выстраиваем боковую плоскость вестибулярной поверхности.
ПЯТЫЙ ЭТАП. (Формирование объема в точке линии экватора небной поверхности.) /объем небного бугра / .
От точек линии анатомической шейки небной поверхности до точек линии переломления боковых граней набираем порцию материала. Формируем объема небного бугра. (рис.24.)
Ориентиром на данном этапе будет объем небного бугра, стоящего рядом центрального резца.
ШЕСТОЙ ЭТАП (Формирование медиальной и дистальной грани небной поверхности)
От точек линии переломления боковых граней до линии режущего края коронки, набираем два боковых валика. При помощи гладилки набранный объем материала разбиваем на две плоскости и формируем медиальную и дистальную грань небной поверхности. (рис. 25. )
СЕДЬМОЙ ЭТАП. ( Построение боковых валиков небной поверхности.)
От линии переломления боковых граней в точки двумя порциями материала формируем объемы двух латеральных валиков и граней небной поверхности.(рис. 28).
Ориентиром построения на данном этапе будет анатомическая форма небной поверхности рядом стоящего резца.
На данном этапе воссоздание формы центрального резца методом поэтапного построения можно завершить (этап «лепки»). Для окончательного формирования объема зуба необходима дополнительная обработка и полировка, завершающий девятый этап. (этап «ваяния»
ВОСЬМОЙ ЭТАП. (Формирование линий переломления боковых граней вестибулярной и небной поверхности.)
Во время завершающей обработки формы зуба, кроме устранения возможных излишков материала, следует обратить внимание на формирование линий переломов формы боковых граней вестибулярной и небной поверхности. С небной поверхности эти линии образовывают объем небного бугра (рис.29) с вестибулярной поверхности образуется форма «вестибулярного объема», (рис. 30).Формирование этих линий характерно для любой группы зубов. На вестибулярной поверхности , образование линий перелома боковых граней более ярко выражено на клыках премолярах и малярах. В резцах это формообразование так же присутствует, но более выражено оно с дистальной стороны.. Во время обработки формы коронки центрального резца, необходимо обращать внимание на строение данных объемов.
Предлагаемая методика построения коронки центрального резца дает общее представление анатомической формы зуба. После приобретения определенных теоретических знаний, практического опыта, и умения определения главных ориентиров, для правильной постановки зубов в зубном ряду, количество и этапность операций в момент построения формы зуба, может быть индивидуально изменено.
